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Questionário pré-consulta
Nervos periféricos

Preencha os dados abaixo para sua consulta:

Possui Convênio?
Você se considera uma pessoa ansiosa?
Você se considera uma pessoa feliz?
Quantas horas de sono você tem?
Ao acordar pela manhã você se sente descansado?
Tem alergia a algum remédio?
Já realizou alguma cirurgia?
Você realiza atividades físicas?
Você fuma?
Faz uso de drogas?
QUESTIONÁRIO PARA DIAGNÓSTICO DE DOR NEUROPÁTICA DN4
Nas perguntas abaixo, complete o questionário marcando uma resposta para cada item:
1 - A sua dor tem QUEIMAÇÃO?
2 - A sua dor tem SENSAÇÃO DE FRIO DOLOROSA?
3 - A sua dor tem CHOQUE ELÉTRICO?
4 - Há a presença do sintoma de FORMIGAMENTO na mesma área da sua dor?
5 - Há a presença do sintoma de ALFINETADA E AGULHADA na mesma área da sua dor?
6 - Há a presença do sintoma de ADORMECIMENTO na mesma área da sua dor?
7 - Há a presença do sintoma de COCEIRA na mesma área da sua dor?
8 - A dor está localizada numa área onde o exame físico pode revelar HIPOESTESIA AO TOQUE?
9 - A dor está localizada numa área onde o exame físico pode revelar HIPOESTESIA À PICADA DE AGULHA?
10 - Na área dolorosa, a dor pode ser causada ou aumentada por ESCOVAÇÃO?

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