Formulário 3 | Dr. Raphael Boaventura

Possui Convênio?

Sim

Não

Você se considera uma pessoa ansiosa?

Sim

Não

Você se considera uma pessoa feliz?

Sim

Não

Quantas horas de sono você tem?

Ao acordar pela manhã você se sente descansado?

Sim

Não

Tem alergia a algum remédio?

Sim

Não

Já realizou alguma cirurgia?

Sim

Não

Você realiza atividades físicas?

Sim

Não

Você fuma?

Sim

Não

Faz uso de drogas?

Sim

Não

Seção 1: Intensidade da dor

Sem dor no momento

A dor é leve nesse momento

A dor é moderada nesse momento

A dor é mais ou menos intensa nesse momento

A dor é muito forte nesse momento

A dor é a pior imaginável nesse momento

Seção 2: Cuidados pessoais (vestir-se, tomar banho, etc.)

Eu posso cuidar de mim sem provocar dor extra

Posso me cuidar mas me causa dor

É doloroso me cuidar e sou lento e cuidadoso

Preciso de alguma ajuda, mas dou conta de me cuidar

Preciso de ajuda em todos os aspectos para cuidar de mim

Eu não me visto, tomo banho com dificuldade e fico na cama

Seção 3: Pesos

Posso levantar coisas pesadas sem causar dor extra

Se levantar coisas pesadas sinto dor extra

A dor me impede de levantar coisas pesadas, mas dou um jeito, se estão bem posicionadas, por ex. numa mesa

A dor me impede de levantar coisas pesadas mas dou um jeito de levantar coisas leves ou pouco pesadas se estiverem bem posicionadas

Só posso levantar coisas muito leve

Não posso levantar nem carregar nada

Seção 4: Andar

A dor não me impede de andar (qualquer distância)

A dor me impede de andar mais que 2 Km

A dor me impede de andar mais que ? Km

A dor me impede de andar mais que poucos metros

Só posso andar com bengala ou muleta

Fico na cama a maior parte do tempo e tenho que arrastar para o banheiro

Seção 5: Sentar

Posso sentar em qualquer tipo de cadeira pelo tempo que quiser

Posso sentar em minha cadeira favorita pelo tempo que quiser

A dor me impede de sentar por mais de 1 hora

A dor me impede de sentar por mais de ? horas

A dor me impede de sentar por mais que 10 minutos

A dor me impede de sentar

Seção 6- De pé

Posso ficar de pé pelo tempo que quiser sem dor extra

Posso ficar de pé pelo tempo que quiser, mas sinto um pouco de dor

A dor me impede de ficar de pé por mais de 1 hora

A dor me impede de ficar de pé por mais ? horas

A dor me impede de ficar de pé por mais de 10 minutos

A dor me impede de ficar de pé

Seção 7: Sono

Meu sono não é perturbado por dor

Algumas vezes meu sono é perturbado por dor

Por causa da dor durmo menos de 6 horas

Por causa da dor durmo menos de 4 horas

Por causa da dor durmo menos de 2 horas

A dor me impede de dormir

Seção 8: Vida sexual (se aplicável)

Minha vida sexual é normal e não me causa dor extra

Minha vida sexual é normal, mas me causa dor extra

Minha vida sexual é quase normal, mas é muito dolorosa

Minha vida sexual é muito restringida devido à dor

Minha vida sexual é praticamente inexistente devido à dor

A dor me impede de ter atividade sexual

Seção 9: Vida Social

Minha vida social é normal e eu não sinto dor extra

Minha vida social é normal, mas aumenta o grau de minha dor

A dor não altera minha vida social, exceto por impedir que faça atividades de esforço, como esportes, etc

A dor restringiu minha vida social e eu não saio muito de casa

A dor restringiu minha vida social a minha casa

Não tenho vida social devido a minha dor

Seção 10: Viagens

Posso viajar para qualquer lugar sem dor

Posso viajar para qualquer lugar, mas sinto dor extra

A dor é ruim, mas posso viajar por 2 horas

A dor restringe minhas viagens para distâncias menores que1 hora

A dor restringe minhas viagens para as necessárias e menores de 30 minutos

A dor me impede de viajar, exceto para ser tratado

1 - A sua dor tem QUEIMAÇÃO?

Sim

Não

2 - A sua dor tem SENSAÇÃO DE FRIO DOLOROSA?

Sim

Não

3 - A sua dor tem CHOQUE ELÉTRICO?

Sim

Não

4 - Há a presença do sintoma de FORMIGAMENTO na mesma área da sua dor?

Sim

Não

5 - Há a presença do sintoma de ALFINETADA E AGULHADA na mesma área da sua dor?

Sim

Não

6 - Há a presença do sintoma de ADORMECIMENTO na mesma área da sua dor?

Sim

Não

7 - Há a presença do sintoma de COCEIRA na mesma área da sua dor?

Sim

Não

8 - A dor está localizada numa área onde o exame físico pode revelar HIPOESTESIA AO TOQUE?

Sim

Não

9 - A dor está localizada numa área onde o exame físico pode revelar HIPOESTESIA À PICADA DE AGULHA?

Sim

Não

10 - Na área dolorosa, a dor pode ser causada ou aumentada por ESCOVAÇÃO?

Sim

Não

I - Função motora do membro superior

Impossível comer com talher ou abotoar camisa - 0

Possível comer com talher, impossível abotoar a camisa - 1

Possível abotoar camisa, com grande dificuldade - 2

Possível abotoar camisa, com dificuldade - 3

Normal - 4

II - Função motora do membro inferior

Impossível de andar - 0

Necessita de bengala ou auxilio em solo plano - 1

Necessita de auxilio em escadas - 2

Anda sem auxilio, mas lentamente - 3

Normal - 4

III - Função sensitiva - Membro Superior

Distúrbio sensitivo aparente - 0

Distúrbio sensitivo mínimo - 1

Normal - 2

III - Função sensitiva - Membro Inferior

Distúrbio sensitivo aparente - 0

Distúrbio sensitivo mínimo - 1

Normal - 2

III - Função sensitiva - Tronco

Distúrbio sensitivo aparente - 0

Distúrbio sensitivo mínimo - 1

Normal - 2

IV - Função Vesical

Retenção urinária ou incontinência - 0

Sensação de retenção, perda de pequeno fluxo - 1

Retenção urinaria elou polaciúria - 2

Normal - 3

Questionário pré-consulta
Dor Cervical

Preencha os dados abaixo para sua consulta:

ÍNDICE OSWESTRY 2.0 DE INCAPACIDADE

QUESTIONÁRIO PARA DIAGNÓSTICO DE DOR NEUROPÁTICA DN4

Nas perguntas abaixo, complete o questionário marcando uma resposta para cada item:

ESCALA PARA AVALIAÇÃO CLÍNICA DE MIELOPATIA -
JAPANESE ORTHOPAEDIC ASSOCIATION (JOA): 0 a 17 pontos

Questionário pré-consulta Dor Cervical

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QUESTIONÁRIO PARA DIAGNÓSTICO DE DOR NEUROPÁTICA DN4

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ESCALA PARA AVALIAÇÃO CLÍNICA DE MIELOPATIA - JAPANESE ORTHOPAEDIC ASSOCIATION (JOA): 0 a 17 pontos

Questionário pré-consulta
Dor Cervical

ESCALA PARA AVALIAÇÃO CLÍNICA DE MIELOPATIA -
JAPANESE ORTHOPAEDIC ASSOCIATION (JOA): 0 a 17 pontos